Le score ADL de Katz reste l’outil le plus direct pour objectiver une dégradation fonctionnelle, mais son usage en pratique courante se limite trop souvent à un instantané statique. Nous observons que c’est la cinétique de déclin du score ADL, bien plus que sa valeur absolue, qui prédit le mieux le moment où le maintien à domicile devient intenable, notamment après une chute.
Cinétique du score ADL après une chute : ce que la valeur brute ne montre pas
Un score ADL à 4/6 ne dit pas la même chose selon qu’il est stable depuis deux ans ou qu’il a chuté de 6/6 à 4/6 en trois mois. La vitesse de dégradation fonctionnelle post-chute constitue le marqueur le plus fiable pour anticiper une entrée en EHPAD.
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Les tableaux de bord des ARS et de la HAS intègrent désormais la variation du score ADL après chaque passage aux urgences pour objectiver la perte fonctionnelle induite par l’hospitalisation. Un résident qui perd un point d’ADL après un séjour aux urgences ne le récupère que rarement dans les semaines suivantes.
Nous recommandons de tracer le score ADL à trois moments clés : avant la chute (ou le dernier relevé disponible), à la sortie d’hospitalisation, puis à J+30. Une perte de deux points ou plus sur cette fenêtre, sans récupération à J+30, signale une trajectoire vers la dépendance lourde qui rend le domicile difficilement sécurisable.
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Couplage ADL et risque de chute : le protocole des équipes mobiles gériatriques
Depuis la généralisation post-COVID des équipes mobiles gériatriques ville-EHPAD-hôpital, plusieurs régions pilotes (Île-de-France, Nouvelle-Aquitaine) utilisent les scores ADL couplés au risque de chute pour déclencher des visites gériatriques anticipées au domicile. Le principe est simple : après une première chute sérieuse, une évaluation gériatrique complète est programmée à J+30.
Ce protocole ne se contente pas de coter l’ADL. Il croise le score avec le contexte de la chute (mécanique, malaise, iatrogénie), la polymédication et l’environnement domiciliaire. L’objectif n’est pas de décider d’une entrée en EHPAD à chaud, mais de poser un diagnostic fonctionnel qui permet d’anticiper la trajectoire sur trois à six mois.
Ce que cette évaluation change concrètement
Sans ce croisement, la décision repose sur l’événement aigu (la chute) ou sur l’épuisement de l’aidant. Avec lui, on dispose d’un faisceau d’indicateurs qui permet de moduler la réponse :
- ADL stable après J+30 et chute mécanique identifiée (tapis, seuil de porte) : adaptation du logement et maintien à domicile renforcé
- ADL en baisse d’un point, chute liée à un trouble de l’équilibre ou une iatrogénie : renforcement des passages d’aide à domicile et réévaluation à J+60
- ADL en baisse de deux points ou plus sans récupération, chutes récurrentes : préparation active d’une entrée en EHPAD avec le médecin traitant et la famille
Ce cadre évite la bascule brutale, celle où l’entrée en EHPAD se fait aux urgences un dimanche soir sans aucune préparation.
Télésurveillance et ADL : vers un déclenchement automatisé de la réévaluation
Les travaux français sur la télésurveillance des chutes explorent une approche qui couple capteurs de mouvement et échelles fonctionnelles type ADL ou IADL. Le principe repose sur la corrélation entre la fréquence des chutes détectées par capteur et l’évolution du score fonctionnel.
Quand la fréquence des alertes augmente alors que le score ADL baisse, le système propose une augmentation de la fréquence des visites d’aide à domicile. Si la tendance se confirme sur plusieurs semaines, il génère une alerte vers le médecin coordonnateur pour déclencher une évaluation gériatrique formelle.
Cette approche reste expérimentale, portée par des projets ANR sur la fragilité. Elle n’est pas déployée à grande échelle. Nous la mentionnons parce qu’elle illustre la direction prise par le secteur : ne plus attendre la chute grave pour réévaluer l’autonomie, mais utiliser la dynamique des données pour anticiper.
Grille ADL et grille AGGIR : articuler les deux dans la décision d’entrée en EHPAD
En France, la grille AGGIR (classement GIR) reste l’outil réglementaire pour l’attribution de l’APA et l’admission en EHPAD. La grille ADL de Katz est un outil clinique, pas administratif. Cette distinction crée un angle mort : un patient peut présenter un déclin rapide sur l’ADL sans que son GIR change, parce que la réévaluation AGGIR n’est pas déclenchée.
L’ADL mesure six activités basiques (hygiène, habillage, toilette, transferts, continence, alimentation) avec une cotation binaire. AGGIR évalue dix-sept variables avec trois niveaux. Les deux grilles ne se superposent pas, et un déclin sur l’ADL peut rester invisible dans le GIR si la perte porte sur des items pondérés différemment.
Utiliser l’ADL comme signal d’alerte pour déclencher une réévaluation GIR
Nous recommandons d’utiliser la baisse du score ADL comme déclencheur d’une demande de réévaluation AGGIR auprès de l’équipe médico-sociale du département. Un score ADL passant sous 3/6 justifie une réévaluation GIR systématique, même si la précédente date de moins d’un an.
Cette articulation permet d’aligner le constat clinique (la dégradation fonctionnelle mesurée par l’ADL) avec le dispositif administratif (le GIR) qui conditionne l’accès aux aides et à l’EHPAD. Sans cette passerelle, la famille se retrouve à gérer un maintien à domicile devenu inadapté, en attendant une réévaluation GIR qui peut prendre plusieurs mois.
- Tracer le score ADL à chaque événement de santé (chute, hospitalisation, infection) et le consigner dans le dossier médical partagé
- Transmettre la cinétique ADL au médecin traitant pour qu’il motive la demande de réévaluation GIR
- Anticiper les délais administratifs : la demande de réévaluation doit partir dès que le score ADL amorce un déclin, pas quand la situation est déjà critique
La bascule du domicile vers l’EHPAD n’a pas besoin d’être un événement subi. Suivre la cinétique ADL plutôt que le score isolé donne aux professionnels et aux familles un outil de décision concret, ancré dans la trajectoire fonctionnelle du patient. Le score ADL ne remplace pas la grille AGGIR, mais il la complète en offrant un signal d’alerte précoce que le système administratif, seul, ne fournit pas.
